2024年08月02日 来源：國(guó)家税務(wù)总局
國(guó)務(wù)院办(bàn)公(gōng)厅关于健全基本医(yī)疗保险参保長(cháng)效机制的指导意见
國(guó)办(bàn)发〔2024〕38号
各省、自治區(qū)、直辖市人民(mín)政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直属机构：
為(wèi)积极应对人口老龄化、就业形式多(duō)样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民(mín)参保成果，夯实基本医(yī)疗保险制度根基，经國(guó)務(wù)院同意，现就健全基本医(yī)疗保险参保長(cháng)效机制提出以下意见。
一、总體(tǐ)要求
以习近平新(xīn)时代中(zhōng)國(guó)特色社会主义思想為(wèi)指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中(zhōng)、三中(zhōng)全会精(jīng)神，完整准确全面贯彻新(xīn)发展理(lǐ)念，加快构建新(xīn)发展格局，着力推动高质(zhì)量发展，坚持以人民(mín)為(wèi)中(zhōng)心的发展思想，深入实施全民(mín)参保计划，强化部门联动，加快补齐短板，分(fēn)类精(jīng)准施策，优化参保结构，提高参保质(zhì)量，维护群众依法参保权益，在高质(zhì)量发展中(zhōng)增进民(mín)生福祉，切实解决好群众看病就医(yī)的后顾之忧。
——明晰各方责任，落实依法参保。落实公(gōng)民(mín)依法参加基本医(yī)保的权利和义務(wù)，引导公(gōng)民(mín)增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，推动用(yòng)人单位依法履行缴费义務(wù)，压实各级政府及部门责任，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局。
——完善政策措施，鼓励连续参保。规范统一参保管理(lǐ)服務(wù)，完善激励约束、分(fēn)类资助参保等措施，有(yǒu)效调动基层积极性，健全参保長(cháng)效机制，形成良好参保局面。
——提升服務(wù)质(zhì)量，强化有(yǒu)感参保。从参保登记、申报缴费、管理(lǐ)服務(wù)、动员宣传、绩效考核、待遇保障等多(duō)方面采取综合性举措，持续深化改革，提升医(yī)保服務(wù)便捷性、可(kě)及性和定点医(yī)药机构服務(wù)规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。
二、完善政策措施
（一）完善参保政策。进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医(yī)保的户籍限制。特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中(zhōng)小(xiǎo)學(xué)生、學(xué)龄前儿童在常住地参加居民(mín)医(yī)保。超大城市要取消灵活就业人员、农民(mín)工(gōng)、新(xīn)就业形态人员在就业地参加基本医(yī)保的户籍限制，做好在就业地参加职工(gōng)医(yī)保工(gōng)作(zuò)。鼓励大學(xué)生在學(xué)籍地参加居民(mín)医(yī)保，落实参保相关政策，抓好大學(xué)生参加居民(mín)医(yī)保扩面工(gōng)作(zuò)。
（二）完善筹资政策。推进居民(mín)医(yī)保缴费与经济社会发展水平和居民(mín)人均可(kě)支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理(lǐ)的比例结构。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有(yǒu)关规定给予分(fēn)类资助。落实从失业保险基金中(zhōng)支付领取失业保险金人员的职工(gōng)医(yī)保（含生育保险）费政策，并确保与参保职工(gōng)同等享受医(yī)疗保险、生育保险待遇。支持职工(gōng)医(yī)保个人账户用(yòng)于支付参保人员近亲属参加居民(mín)医(yī)保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医(yī)药机构就医(yī)購(gòu)药发生的个人自付医(yī)药费用(yòng)。适应就业形式多(duō)样化，研究完善灵活就业人员参保缴费方式。
（三）完善待遇政策。在巩固住院待遇水平基础上，可(kě)根据经济社会发展水平和医(yī)保基金承受能(néng)力，稳步提升基本医(yī)保门诊保障水平。有(yǒu)条件的地區(qū)可(kě)将居民(mín)医(yī)保年度新(xīn)增筹资的一定比例用(yòng)于加强门诊保障，并向基层医(yī)疗机构倾斜，引导群众在基层就医(yī)。
建立对居民(mín)医(yī)保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可(kě)降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民(mín)医(yī)保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可(kě)适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民(mín)医(yī)保参保人员，次年可(kě)提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地區(qū)大病保险原封顶線(xiàn)的20%。居民(mín)发生大病报销并使用(yòng)奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新(xīn)计算。具(jù)體(tǐ)政策标准由各省份根据医(yī)保基金承受能(néng)力等实际情况确定。
自2025年起，除新(xīn)生儿等特殊群體(tǐ)外，对未在居民(mín)医(yī)保集中(zhōng)参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中(zhōng)，未连续参保的，每多(duō)断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可(kě)通过缴费修复变动待遇等待期，每多(duō)缴纳1年可(kě)减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。等待期具(jù)體(tǐ)标准由各省份根据自身情况确定。
三、优化管理(lǐ)服務(wù)
（四）准确掌握参保情况。國(guó)家医(yī)保局建立全民(mín)参保数据库，实现“一人一档”管理(lǐ)，定期将未参保人员信息推送至省级医(yī)保部门。省级医(yī)保部门要及时掌握本地區(qū)常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，定期更新(xīn)全民(mín)参保数据库。发挥各地基层网格化管理(lǐ)优势，对于人户分(fēn)离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续做好重复参保治理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，优化新(xīn)增参保登记，提升参保质(zhì)量。
（五）协同开展参保动员。每年9月开展基本医(yī)保全民(mín)参保集中(zhōng)宣传活动。广泛发动各级医(yī)保部门、经办(bàn)服務(wù)机构、定点医(yī)药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员，充分(fēn)发挥传统媒體(tǐ)和新(xīn)媒體(tǐ)作(zuò)用(yòng)，创新(xīn)宣传形式，丰富宣传载體(tǐ)，讲好医(yī)保故事，回应社会关切，让群众充分(fēn)了解政府投入情况以及基本医(yī)保在抵御疾病风险、减轻医(yī)药费用(yòng)负担方面的积极作(zuò)用(yòng)，普及医(yī)疗保险互助共济、责任共担、共建共享理(lǐ)念，营造良好参保氛围。鼓励有(yǒu)条件的地區(qū)探索以家庭為(wèi)单位组织动员参保。积极依托社会力量，发挥志(zhì)愿宣讲员、形象大使等作(zuò)用(yòng)，培养一支懂医(yī)保、有(yǒu)热情、肯奉献的参保宣传动员队伍。
（六）大力提升服務(wù)能(néng)力。推动落实出生医(yī)學(xué)证明、户口登记、医(yī)保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办(bàn)理(lǐ)，简化手续，优化流程，促进监护人為(wèi)新(xīn)生儿在出生当年参保。医(yī)保部门和税務(wù)部门要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医(yī)保结算的医(yī)药费用(yòng)查询渠道，為(wèi)参保人员提供線(xiàn)上線(xiàn)下多(duō)样化、便捷化的参保缴费等服務(wù)。用(yòng)3年时间逐步统一全國(guó)居民(mín)医(yī)保集中(zhōng)征缴期。发挥商(shāng)业银行、商(shāng)业保险机构等网点作(zuò)用(yòng)，延伸医(yī)保公(gōng)共服務(wù)。健全完善个人信息授权查询和使用(yòng)机制，助力参保人员在購(gòu)买商(shāng)业健康保险等方面获得便捷服務(wù)。
（七）切实改善就医(yī)體(tǐ)验。加强定点医(yī)药机构管理(lǐ)，增强医(yī)药服務(wù)可(kě)及性。积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医(yī)保结算范围，推动实时结算。推进村卫生室合理(lǐ)配备國(guó)家集采药品，方便农村居民(mín)就近看病就医(yī)，更好推进分(fēn)级诊疗。加强定点医(yī)药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行為(wèi)的整治力度，用(yòng)好医(yī)保基金，减轻群众医(yī)药费用(yòng)负担。大力推动医(yī)保码（医(yī)保電(diàn)子凭证）、社会保障卡（含電(diàn)子社保卡）、移动支付等数字化医(yī)保服務(wù)应用(yòng)。
四、强化部门协同
（八）明确部门职责。医(yī)保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工(gōng)作(zuò)，加强医(yī)保基金管理(lǐ)和监督。人力资源社会保障等部门与医(yī)保部门协同做好参保登记工(gōng)作(zuò)。税務(wù)部门做好征收工(gōng)作(zuò)和缴费服務(wù)，及时回传缴费信息，加强与医(yī)保部门数据比对，协助做好参保动员工(gōng)作(zuò)。财政部门按职责对基本医(yī)保基金的收支、管理(lǐ)情况实施监督，审核并汇总编制基本医(yī)保基金预决算草(cǎo)案，及时落实各级财政补助资金。教育部门积极配合医(yī)保部门，加强工(gōng)作(zuò)协同与数据共享，不断提高學(xué)生基本医(yī)保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制學(xué)生購(gòu)买商(shāng)业保险产(chǎn)品。
（九）强化部门联动。医(yī)保部门与公(gōng)安(ān)部门加强配合，做好参保人员信息与人口信息数据比对。医(yī)保部门与人力资源社会保障部门共同支持社会保险业務(wù)协同联动，协助做好领取失业保险金人员缴纳职工(gōng)医(yī)保（含生育保险）费工(gōng)作(zuò)。各级公(gōng)安(ān)、卫生健康、医(yī)保、人力资源社会保障部门积极配合，做好新(xīn)生儿“出生一件事”服務(wù)。卫生健康部门合理(lǐ)编制區(qū)域卫生规划，优化医(yī)疗资源配置，加强医(yī)疗机构行為(wèi)监管。医(yī)保部门加强与卫生健康部门联动，推动医(yī)疗费用(yòng)增長(cháng)合理(lǐ)有(yǒu)度且与经济社会发展水平、医(yī)保筹资水平和群众承受能(néng)力相适应。医(yī)保部门加强与民(mín)政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法规范参与医(yī)疗救助活动。医(yī)保部门会同有(yǒu)关部门推动基本医(yī)保与商(shāng)业保险协同发展，加强多(duō)层次医(yī)疗保障衔接。
（十）推进信息共享。医(yī)保部门要及时掌握参保人员变动信息，為(wèi)扩大参保覆盖面和治理(lǐ)重复参保提供数据支撑。各有(yǒu)关部门与医(yī)保部门在符合國(guó)家数据安(ān)全管理(lǐ)和个人信息保护有(yǒu)关规定的前提下，依托各地大数据平台等渠道，及时共享公(gōng)民(mín)出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医(yī)疗救助对象、在校學(xué)生、就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险、医(yī)疗保险等的有(yǒu)关信息。具(jù)體(tǐ)共享形式由各地有(yǒu)关部门协商(shāng)确定。
五、保障措施
（十一）加强组织领导。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医(yī)保参保各方面和全过程。各有(yǒu)关部门要按照职责分(fēn)工(gōng)，强化系统联动，同向发力，共同推动参保扩面工(gōng)作(zuò)。地方各级人民(mín)政府要高度重视，采取有(yǒu)效措施，加强指导督促，扎实做好参保扩面工(gōng)作(zuò)。各级医(yī)保部门要全力抓好参保工(gōng)作(zuò)，实现参保规模稳中(zhōng)有(yǒu)升、参保质(zhì)量不断提高。统筹地區(qū)要考虑当前与長(cháng)遠(yuǎn)，坚持尽力而為(wèi)、量力而行，围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同等方面抓好贯彻实施，逐步规范并合理(lǐ)调整有(yǒu)关政策，加强精(jīng)准测算，确保各项措施平稳落地，保障基金运行安(ān)全平稳可(kě)持续。重大事项及时请示报告。
（十二）强化综合评价。建立健全参保工(gōng)作(zuò)综合评价體(tǐ)系，确保压实责任。各地在落实目标责任中(zhōng)要防止“一刀(dāo)切”和层层加码，避免增加基层负担。
（十三）保障资金支持。各地區(qū)按规定落实经费保障政策。有(yǒu)条件的地區(qū)可(kě)根据参保计划完成情况及参保质(zhì)量等情况给予激励，充分(fēn)调动基层积极性。财政部、國(guó)家医(yī)保局将各地参保工(gōng)作(zuò)等绩效情况作(zuò)為(wèi)分(fēn)配中(zhōng)央财政医(yī)疗服務(wù)与保障能(néng)力提升补助资金（医(yī)疗保障服務(wù)能(néng)力建设部分(fēn)）的调节系数。
國(guó)務(wù)院办(bàn)公(gōng)厅
2024年7月26日